甲方：____________________
乙方：____________________
序号
项目
金额
备注
1工程合同总价
2变更增加项目
3变更减少项目
4工程结算总额
5甲方已付金额
6甲方结算应付金额
甲方代表：(签字)_____________ 乙方代表：(签字盖章)______________________
__________年________月_______日
甲方： 敬老院（儿童福利院）
乙方： （家庭住址 ， 联系电话 ）
为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据国家民政部《家庭寄养管理暂行办法》的相关规定，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立本合同。
一、 乙方的权利和义务
（一）寄养孤儿：姓名： ， 性别： ，出生： 年 月 日，籍贯：。
（二）乙方在寄养期间必须履行下列义务：
1、保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童。
2、对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。
3、培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。
4、按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。
5、定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。
二、甲方的`权利和义务
1、甲方负责协调当地民政部门，保障孤儿应享受的待遇，同时将孤儿纳入低保范围，在因灾享受自然灾害救助时给予优先照顾。
2、甲方负责向慈善组织联系，为孤儿争取助学、助医等帮扶。孤儿年满18周岁即成为成年人，需自行解决生活、就业等相关问题。
3、甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。
4、为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。
5、定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。
6、监督评估寄养家庭的养育工作。
7、建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。
三、寄养协议的履行
1、寄养协议中约定的主要照料人不得随意变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议书主要照料人一栏中变更。
2、乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。
3、乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方
所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议；对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。
4、其它未尽之事，由双方共同协商解决。
5、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，上报县民政局一份。双方签字盖章后生效。
甲方（盖章）：
负责人（签字）：
年 月 日
乙方（签字）
甲方：________________
乙方：________________
日期
检验项目名称
检验结果
检验签名
合格
不合格
补验
整体工程验收意见
甲方代表(签字)
乙方代表：(签字盖章)’
年月日
备注：分项检验评定，合格打“∨”，不合格打“×”，补验合格打“∨”。